Showing posts with label askep. Show all posts
Showing posts with label askep. Show all posts

Tumor Ovarium Dalam Kehamilan

Kehamilan Dengan Kista Ovarium


Tumor Indung telur adalah rongga berbentuk kantong berisi cairan di dalam jaringan ovarium.Tumor ovarium adalah suatu kantong abnormal berisi cairan atau setengah cair yang tumbuh dalam indung telur (ovarium).Kista ovarium biasanya tidak bersifat kanker, tetapi walaupun kista tersebut berukuran kecil.Diperlukan perhatian lebih lanjut untuk memastikan bahwa kista tersebut tidak berupa kanker (Setiati 2009). Kista indung telur (kista ovarium) relatif sering dijumpai, kista ini merupakan pembesaran dari indung telur yang mengandung cairan. Besarnya bervariasi dapat

kurang dari 5 centimeter sampai besarnya memenuhi rongga perut, sehingga menimbulkan sesak dan panas (Manuaba, 2009). Menurut Setiati (2009), menguraikan bahwa Tumor adalah segala benjolan tidak normal atau abnormal yang bukan radang. Berdasarkan golongannya, tumor dibagi menjadi dua, yaitu tumor jinak dan tumor ganas. Sedangkan kanker adalah istilah umum untuk semua jenis tumor ganas. Sel tumor pada tumor jinak bersifat tumbuh secara lambat. Oleh karena itu pada umumnya, tumor jinak tidak dapat cepat membesar. Pada masa perkembangannya, sel tumor mendesak jaringan sehat sekitarnya secara serempak sehingga terbentuk simpai (serabut pembungkus yang memisahkan jaringan tumor dari jaringan sehat) 

Diagnosis 

Menurut Llwellyn (2001), kista ovarium jinak tumbuh secara tersembunyi dan sering tidak dapat dideteksi selama beberapa tahun. Tidak menyebabkan nyeri, tetapi jika membesar dapat menimbulkan rasa tidak nyaman dan jarang menimbulkan gangguan menstruasi. Pemeriksaan abdomen dan vagina secara periodik akan dapat mendeteksi kista ini. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan skrenning ultrason abdomen atau transvagina, yang dapat membedakannya dari kehamilan, kegemukan, pseudosiesis, kandung kemih penuh atau degenerasi kistik dari mioma. 

Penyebab 

Bila dilihat dari faktor penyebab Tumor ovarium, tidak ada satu orang pun yang mengetahui penyebab yang tepat dari kasus ini.Bagaimanapun penyakit ini tidak menular. Perempuan bisa mendapat penyakit ini karena mempunyai faktor-faktor risiko tertentu dibandingkan dengan perempuan lain. Adapun faktor risiko tumor ovarium rahim adalah umur, kista ovarium terjadi kebanyakan pada perempuan yang berumur usia diatas 45 tahun atau kurang dari 20 tahun (Anolis, 2011).

Kehamilan Dengan Kista Ovarium

Gejala Tumor Ovarium


1. Gejala klinis Tumor ovarium sangat bervariasi yaitu: 
Tanpa gejala apapun, karena besarnya bervariasi, gejalanya tidak menentu. Mungkin hanya ketidak nyamanan di perut bagian bawah. Setelah besarnya tertentu, pasien mencari pertolongan karena merasa perutnya membesar dan menimbulkan gejala perut terasa penuh dan sering sesak napas, karena perutnya tertekan oleh besarnya kista (Manuaba, 2009). Gejala penyakit dapat datang sebagai akibat penyulit kista indung telur diantaranya sakit mendadak pada perutnya karena terdapat perdarahan, kista, terpelintirnya tangkai kista atau kista pecah.Kista telah mengalami degenerasi ganas dengan gejala penderita kurus, perut terdapat cairan asites, dan sudah terdapat anak sebarnya (Manuaba, 2009). 

2. Menurut Anolis (2011), gejala tumor dapat berupa: 
Menstruasi datangnya terlambat yang sering disertai timbulnya rasa yang sangat nyeri. Nyeri, perasaan penuh atau tertekan di daerah perut 
Serangan nyeri tajam yang muncul mendadak pada perut bagian bawah. 
Tumbuhnya rambut pada bagian wajah dan bagian tubuh lainnya 
Pembengkakan pada tungkai bawah yang biasanya tidak disertai adanya rasa sakit,gangguan kencing dan sukar buang air besar. 

3. Menurut Yatim (2008), gejala tumor ovarium dapat berupa: 
Rasa nyeri yang menetap di rongga panggul disertai rasa agak gatal 
Rasa nyeri sewaktu bersetubuh atau nyeri rongga panggul kalau tubuh bergerak.

Rasa nyeri segera timbul siklus menstruasi selesai. Perdarahan menstruasi tidak seperti biasa. Mungkin perdarahan lebih lama, mungkin lebih pendek, atau mungkin tidak keluar darah menstruasi pada siklus biasa atau siklus menstruasi tidak teratur. 

Tumor Ovarium Dalam Kehamilan 
Pembesaran ovarium kurang dari 6 cm yang ditemukan pada awal kehamilan biasanya mencerminkan pembentukan korpus luteum. Satu dari 1.500 kehamilan mendapat komplikasi tumor yang terdeteksi secara klinis, berdiameter kurang dari 50 mm. Jika pemeriksaan ultrason dilakukan secara rutin, tumor ovarium dapat dideteksi pada 1 dari 200 kehamilan. Kebanyak tumor karena kista, biasanya karena pembesaran korpus luteum, yang dapat hilang secara spontan ( Llewelyn dan Jones,2001). 

Pada kehamilan yang disertai kista ovarii seolah – olah terjadi perebutan ruangan, ketika kehamilan makin membesar. Oleh karena itu, kehamilan dengan kista memerlukan operasi untuk mengangkat kista tersebut pada usia kehamilan 16 minggu. Kebanyakan adalah kistadenoma serosa, sedikit kistadenoma musinosa dan keduanya meliputi 65 persen dari semua neoplasma yang menjadi penyulit pada kehamilan. Teratoma mencakup 25 persen. Sisanya 10 persen terdiri dari berbagai tumor ovarium lainnya ( Llewelyn dan Jones,2001). 

Bahaya melangsungkan kehamilan bersama dengan tumor ovarii adalah dapat terjadi gangguan pertumbuhan janin yang akhirnya mengakibakan abortus, kematian dalam rahim. Pada kedudukan kista di pelvis minor, persalinan dapat terganggu dan dan memerlukan penyelesaian dengan jalan operasi seksio sesaria. Pada kedudukan kista ovarii di daerah fundus uteri, persalinan dapat berlangsung normal tetapi bahaya postpartum mungkin menjadi torsi kista, infeksi sampai abses. Oleh karena itu, segera setelah persalinan normal bila diketahui terdapat kista ovarii, laparotomi dilakukan untuk mengangkat kista tersebut. (Manuaba,2010). 

Pembagian tumor ovarium berdasarkan non neoplastik dan neoplastik yaitu: 

a. Non Neoplastik 
Kista folikel Kista ini berasal dari folikel de graaf yang tidak sampai berovulasi, namun tumbuh terus menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel primer yang setelah bertumbuh di bawah pengaruh estrogen tidak mengalami proses atresia yang lazim, melainkan membesar menjadi kista. Biasanya dapat di dapati beberapa kista dengan diameter kista 1-1,5 cm. Kista yang berdiri sendiri sebesar jeruk nipis. Cairan di dalam kista jernih dan mengandung estrogen, oleh sebab itu jenis kista ini sering mengganggu siklus haid. Kista folikel ini lambat laun mengacil dan menghilang spontan.

Kista Korpus Luteum Dalam keadaan normal korpus luteum lambat laun mengecil dan menjadi korpus albikans, kadang – kadang korpus luteum mempertahankan diri (korpus luteum pesisten). Perdarahan yang sering terjadi didalamnya menyebabkan terjadinya kista. Berisi cairan yang berwarna coklat karena darah tua. Frekuensi kista luteum lebih jarang dari pada kista folikel luteum lebih jarang daripada kista folikel dan yang pertama bisa menjadi lebih besar daripada yang kedua. 

Kista Teka Lutein Pada mola hidatidosa, koriokarsinoma, dan kadang – kadang tanpa adanya kelainan tersebut, ovarium dapat membesar dan menjadi kistik. Kista biasanya bilateral dan bisa menjadi sebesar tinju. Pada pemeriksaan mikroskopi terlihat luteinsasi sel – sel teka. Sel – sel granulosa dapat pula atresia. Tumbuhnya kista ini ialah akibat pengaruh hormon koriogonodotropin yang berlebihan dan dengan hilangnya mila atau koriokarsinoma ovarium akan mengecil spontan. 

Kista Inkulusi Germinal Kista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian – bagian kecil dari epitel germaimativum pada permukaan ovarium. Tumor ini lebih banyak pada wanita yang lanjur usia dan besarnya jarang yang lebih dari 1 cm. Kista ini biasanya secara kebetulan ditemukan pada pemeriksaan histologik ovarium yang diangkat waktu operasi.

Kista Endometrium Kista ini yang terbentuk dari jaringan endometriosis (jaringan mirip dengan selaput dinding rahim yang tumbuh diluar rahim) menempel di ovarium dan berkembang menjadi kista. Kista ini berhubungan dengan endometriosis yang menimbulkan nyeri haid sanggama. 

Kista Stein – Leventhal Pada kista ini ovarium tampak pucat, membesar 2 sampai 3 kali, polikistik dan permukaannya licin. Kapsul ovarium menebal. Kista ini disebabkan oleh gangguan keseimbangan hormon. Umumnya pada penderita terdapat gangguan ovulasi, oleh karena endometrium hanya di pengaruhi estrogen (Prawirohardjo,2008). 

b. Neoplastik 
Kistoma Ovarii Simpleks Kistoma ovarii simpleks adalah kista yang permukaannya rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis berisi cairan jernih yang serosa dan berwana kuning. 

Kistadenoma Ovarii Musinosum Kista ini berasal dari teratoma dimana dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen lain. Kista lazimnya berbentuk multilokuler, dinding kista agak tebal dan berwarna ke abu- abuan. Jika dalam kista ini terjadi torsi (putaran tangkai) akan menyebabkan sirkulasi yang menyebabkan perdarahan dalam kista. 

Kistadenoma Ovarii Serosum Kista ini berasal dari epitel germinativum. Bentuk kista umumnya unilokular, bila multilokular perlu di curigai adanya keganasan. Kista ini dapat membesar, tetapi tidak sebesar kista musinosum. Gambaran klinis pada kasus ini tidak klasik. Selain teraba massa intraabdominal dapat timbul asites.

Kista Dermoid Kista dermoid adalah teratoma kistik jinak dengan struktur ektodermal berdiferensiasi sempurna dan lebih menonjol daripada mesoderm dan entoderm. Dinding kista keabu-abuan dan agak tipis, konsistensi sebagian kistik kenyal dan sebagian lagi padat. Dapat terjadi perubahan kearah keganasan, seperti karsinoma epidermoid. Kista ini diduga berasal dari sel telur melalui proses partenogenesis. Gambaran klinis adalah nyeri mendadak diperut bagian bawah karena torsi tangkai kista (Prawirohardjo,2008). 


Bahaya Tumor 
Salah satu bahaya yang ditakuti ialah apabila kista tersebut ganas.Sekalipun tidak semua kista mudah berubah menjadi ganas.Berdasarkan kajian teoritik, kista fungsional yang paling sering terjadi dan sangat jarang menjadi ganas. Sebaliknya kistadenoma yang jarang terjadi tetapi mudah menjadi ganas terutama pada usia di atas 45 tahun atau kurang dari 20 tahun. Bahaya lain dari kista adalah apabila terpuntir. Kejadian ini akan menimbulkan rasa sakit yang sangat dan memerlukan tindakan darurat untuk mencegah kista jangan sampai pecah. (Anolis, 2011). 

Pemeriksaan Dini : 
Pemeriksaan secara berkala dan teratur, minimal setahun sekali. Jika pada pemeriksaan pertama kista yang tidak terlalu besar ditemukan, dengan batasan 5 sentimeter, maka harus dilakukan follow up setiap tiga bulan sekali. Pemeriksaan dengan Ultrasonograffy (USG) Kadang meskipun dengan alat bantu USG, jenis kista tidak dapat dibedakan secara pasti. Oleh karena itu, diperlukan juga pemeriksaan anamnesis untuk menanyakan riwayat penyakitnya, seperti bagaimana menstruasinya, apakah ada nyeri atau tidak, sebagainya. 

Pemeriksaan fisik dan laboratorium Kista yang mengarah pada kanker memang dapat diperkirakan melalui USG karena gambaran tertentu dapat terlihat, misalnya dinding yang menebal atau tidak beraturan. Jadi, pertumbuhan dalam kista yang mengarah pada kanker dapat diketahui. Selain itu, pemeriksaan tumor marker juga dapat dilakukan, walaupun pemeriksaan ini tidak spesifik. Jika ditemukan kista berdiameter lebih dari lima sentimeter atau kurang dan hasil USG menunjukkan kecurigaan kearah kanker dan tumor marker-nya diperiksa tinggi, maka pemeriksaan ke arah kanker harus dipikirkan. Seandainya kista tersebut memang kanker, maka harus dilakukan follow updan, mungkin, obat-obat kemoterapi harus diberikan berdasarkan jenis sel-sel dan stadiumnya.Jika ternyata kista tersebut menjadi kanker indung telur, mau tidak mau tindakan opersi harus dilakukan.Semua itu harus dilakukan dengan hati-hati, jangan sampai kista tersebut pecah karena kista yang pecah dapat menyebar ke mana-mana.Setiati (2009). 

Perawatan dan Pengobatan
Menurut Anolis (2011), perawatan dan pengobatan tumor ovarium adalah sebagai berikut: 


1) Perawatan 
Terapi konservatif yaitu dengan melakukan observasi karena mayoritas kista adalah kista fisiologis yang akan menghilang dengan sendirinya. Jadi tidak perlu operasi karena tidak berkembang dan tidak mengarah keganasan 
Terapi bedah, diindikasikan bila kista tidak menghilang dalam beberapa kali obervasi atau bahkan semakin besar, kista yang ditemukan pada wanita menopause, kista yang menyebabkan nyeri yang luar biasa lebih-lebih jika sampai timbul perdarahan 

2) Pengobatan 
Pengobatan tergantung pada tipe dan ukuran kista serta usia penderita. Untuk kista folikel, kista ini tidak perlu diobati karena akan sembuh dengan sendirinya dalam waktu 1-3 bulan. Tetapi tetap harus konsultasi pada dokter. Untuk kista lutein golongan granulose lutein, yang sering terjadi pada wanita hamil, akan sembuh secara perlahan-lahan pada masa kehamilan trimester ketiga, sehingga jarang dilakukan operasi, sedangkan untuk golongan teka lutein, maka akan menghilang secara spontan jika faktor penyebabnya telah dihilangkan (Setiati, 2009), Untuk kista polikistik indung telur yang menetap atau persisten, operasi harus dilakukan untuk mengangkat kista tersebut agar tidak menimbulkan gangguan dan rasa sakit.Untuk kista fungsional, dapat digunakan pil kontrasepsi yang digunakan untuk mengecilkan ukuran kista.Pemakaian pil kontrasepsi juga mengurangi peluang pertumbuhan kista. 

Dalam menghadapi kista ovarium dapat memegang dua prinsip menurut Setiati (2009), antara lain: 
Sikap wait and see. Karena mayoritas kista adalah kista fungsional yang akan menyusut dengan sendirinya dalam 2-3 bulan maka semakin dini deteksinya, semakin mudah pengobatannya. Tentu, tiap wanita selalu berharga agar indung telurnya tetap utuh, tidak rusak atau dapat dipertahankan jika tim dokter mengambil keputusan untuk mengangkat kista. Kemungkinan tersebut menjadi ada jika kista ditemukan dalam stadium dini. Alternatif terapi dapat dilakukan dengan peberian pil KB dengan maksud menekan proses ovulasi. Dengan sendirinya, kista pun tidak akan tumbuh. 

Pilihan terapi bedah. Indikasi perlu dilakukan pembedahan adalah jika kista tidak menghilang dalam beberapa kali siklus menstruasi atau kista yang memiliki ukuran demikian besar, kista yang ditemukan pada wanita menopause, atau kista yang menimbulkan rasa nyeri luar biasa, lebih-lebih jika sampai timbul perdarahan.Tindakan bedah dapat sangat terbatas, yaitu berupa pengangkatan kista dengan tetap memperhatikan indung telur.Selain itu, pembedahan pun menyimpan kemungkinan lebih ekstensif, mulai dari pengangkatan seluruh indung telur atau lebih luas lagi, merembet ke pengambilan seluruh rahim. 


kista pada kehamilan trimester pertama
kista ovarium pada kehamilan pdf
kista diluar rahim saat hamil
kehamilan disertai kista
menghilangkan kista saat hamil
kista saat hamil 2 bulan
bahaya kista saat melahirkan normal

Daftar Pustaka

Anolis, A. (2011). 17 Penyakit Wanita yang Paling Mematikan. Buana Pustaka. Yogjakarta
Derek Lewellyn.jones. (2001). Dasar-dasar obstetric dan ginekologi, Alih bahasa; Hadyanto, Ed.6 Jakarta 
Johari, A& Gandis, F. (2013). Insiden Kanker Ovarium Berdasarkan Faktor Resiko di RSUP Haji Adam Malik Tahun 2008 – 2011, Jurnal FK USU Volume 1 no 1 tahun 2013. 
Manuaba, IAC. (2009). Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita.EGC. Jakarta. Prawirhardjo, S. (2008).Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta 
Setiati, E. (2009). Waspadai 4 Kanker Ganas Pembunuh Wanita, Andi. Jogjakarta. 
Siringo.D, Hiswani & Jemadi. Karakteristik Penderita Kista Ovarium Yang Dirawat Inap Di Rumah Sakit ST Elisabeth Medan Tahun 2008 – 2009, Jurnal FK USU

            Kelainan Air Ketuban kpsw Polihidramnion Oligohidramnion

            Kelainan Air Ketuban kpsw Polihidramnion Oligohidramnion

            Kelainan Air Ketuban (Polihidramnion dan Oligohidramnion)

            Kelainan Air Ketuban kpsw (Ketuban Pecah Sebelum Waktunya)
            Kelainan Air Ketuban kpsw (Ketuban Pecah Sebelum Waktunya)


            Volume air ketuban adalah komponen penting skoring profil biofisikal.Dalam keadaan normal, volume air ketuban sekitar 500 – 1500 ml. Polihidramnion : volume air ketuban > 2000 ml

            TANDA :
            1. Ukuran uterus lebih besar dibanding yang seharusnya
            2. Identifikasi janin dan bagian janin melalui pemeriksaan palpasi sulit dilakukan
            3. DJJ sulit terdengar
            4. Balotemen janin jelas
            ETIOLOGI :

            Polihidramnion sering terkait dengan kelainan janin :
            1. Anensepali
            2. Spina bifida
            3. Atresia oesophaguis
            4. Omphalocele
            5. Hipoplasia pulmonal
            6. Hidrop fetalis
            7. Kembar monosigotik
            8. (hemangioma)
            Polihidramnion sering berkaitan dengan kelainan ibu:
            1. Diabetes Melitus
            2. Penyakit jantung
            3. Preeklampsia
            Perkembangan polihidramnion berlangsung secara gradual dan umumnya terjadi padfa trimesteri III

            GEJALA :
            1. Sesak nafas dan rasa tak nyaman di perut
            2. Gangguan pencernaan
            3. Edema
            4. Varises dan hemoroid
            5. (Nyeri abdomen)
            Kelainan Air Ketuban kpsw (Ketuban Pecah Sebelum Waktunya)

            Bila polihidramnion terjadi antara minggu ke 24 – 30 maka keadaan ini sering ber;angsung secara akut dengan gejala nyeri abdomen akut dan rasa seperti “meledak” serta rasa mual. Kulit abdomen mengkilat dan edematous disertai striae yang masih baru. Polihidramnion akut atau kronik dapat menyebabkan abortus atau persalinan preterm.

            PENATALAKSANAAN :

            Dilakukan pemeriksaan ultrasonografi secara teliti antara lain untuk melihat penyebab dari keadaan tersebut. Dilakukan pemeriksaan OGTT untuk menyingkirkan kemungkinan diabetes gestasional. Bila etiologi tidak jelas, pemberian indomethacin dapat memberi manfaat bagi 50% kasus. Pemeriksaan USG janin dilihat secara seksama untuk melihat adanya kelainan ginjal janin. Meskipun sangat jarang, kehamilan monokorionik yang mengalami komplikasi sindroma twin tranfusin , terjadi polihidramnion pada kantung resipien dan harus dilakukan amniosentesis berulang untuk mempertahankan kehamilan.

            Kelainan Air Ketuban kpsw (Ketuban Pecah Sebelum Waktunya)
            Kelainan Air Ketuban kpsw (Ketuban Pecah Sebelum Waktunya)

            Polyhydramnios/oligohydramnios

            Upper picture, the recipient twin has a huge amount of amniotic fluid – the baby is not even in the picture. Lower picture, the only fluid remaining around the donor is a small amount between her legs (indicated by the crosses on the image). 

            DIAGNOSA BANDING
            1. Kehamilan kembar
            2. Kista ovarium
            3. Mola hidatidosa
            4. Kandung kemih yang penuh

            Kehamilan Kembar (Gemeli) pada Penyulit Persalinan

            Persalinan Penatalaksanaan Persalinan Gemelli

            1. Makalah ibu hamil dengan Gemeli.
            Kehamilan Ganda (kembar) terjadi bila 2 atau lebih ovum mengalami pembuahan ( dizygotic) atau bila satu ovum yang sudah dibuahi mengalami pembelahan terlalu dini sehingga membentuk 2 embrio yang identik (monozygotic).Kembar monozygotik terjadi pada 2.3 – 4 per 1000 kehamilan pada semua jenis suku bangsa, 30% dari semua jenis kehamilan kembar. Kembar dizygotic (fraternal) adalah dua buah ovum yang mengalami pembuahan secara terpisah, 70% dari semua jenis kehamilan kembar. Lima belas tahun terakhir ini angka kejadian kehamilan ganda (kembar) meningkat oleh karena :

            1. Pemakaian luas dari obat induksi ovulasi
            2. Penerapan ART (assisted reproductive technology)

            Morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan ganda (kembar) dibanding kehamilan tunggal akibat :

            a. Persalinan preterm
            b. Perdarahan
            c. Infeksi traktus urinarius
            d. Hipertensi dalam kehamilan

            2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio lain berakhir dalam usia kehamilan 10 minggu)
            Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena :

            a. Kelainan kromosome
            b. Prematuritas
            c. Kelainan kongenital
            d. Hipoksia
            e. Trauma

            Hal-hal diatas terutama terjadi pada kehamilan kembar monozygotik.

            A. PATOGENESIS

            1. Kehamilan kembar MONOZYGOTIK
            Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu spermaBiasanya memiliki jenis kelamin sama. Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi preimplantasi Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan sidik jari yang berbeda.

            2. Kehamilan kembar DIZYGOTIK

            Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma.
            Kehamilan kembar dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau sama.
            Faktor yang mempengaruhi terjadinya kembar dizygotic :
            • Ras (lebih sering pada kulit berwarna)
            • Angka kejadian di Jepang 1.3 : 1000 ; di Nigeria 49 : 1000 dan di USA 12 : 1000
            • Cenderung berulang.
            • Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu).
            • Usia (sering terjadi pada usia 35 – 45 tahun).
            • Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.
            • Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar.
            • Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi.
            • Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic sebesar 5 – 10% .
            3. Bentuk kehamilan kembar lain
            • Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.
            • Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda (superfecundasi)
            • Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.
            B. FAKTOR FAKTOR TERKAIT

            1. Anemia gravidarum sering terjadi .

            2. Gangguan pada sistem respirasi dimana “Respiratory tidal volume” meningkat tapi pasien lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.

            3. Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.

            4. Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.

            5. Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian :

            • Anemia gravidarum
            • Infeksi traktus urinariums
            • Preeklampsia –eklampsia
            • Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan
            • Kejadian plasenta previa
            • Inersia uteri


            Gemeli

            C. PLASENTA DAN TALIPUSAT
            Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada gambar 22.1, tergantung pada saat “pembelahan awal” pada discus embrionik. Variasi yang dapat terlihat adalah :

            Kehamilan Kembar (Gemeli) pada Penyulit Persalinan
            Selaput ketuban pada kehamilan Ganda (kembar)

            1. Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III) menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic)

            2. Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke IV – VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion ( meliputi 2/3 kasus kembar monozygotic)

            3. Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1 plasenta, 1 chorion dan 1 amnion

            4. Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada hari ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.

            Masalah paling serius pada plasenta monochorionic adalah jalur pintas pembuluh darah yang disebut sebagai sindroma “twin to twin tranfusion” yang terjadi akibat anastomosis masing-masing individu sejak kehamilan awal mereka.
            Komunikasi yang terjadi dapat ateri-arteri, vena-vena atau arteri – vena. Yang paling berbahaya adalah kombinasi arteri-vena yang dapat menyebabkan sindroma “twin to twin tranfusion”

            Janin resipien akan mengalami : edematous, hipertensi, asites, ‘kern’ icterus, pembesaran ginjal dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia dan meninggal akibat gagal jantung dalam usia 24 jam pertama.

            Janin donor : kecil, pucat, dehidrasi akibat PJT-Pertumbuhan janin terhambat, malnutrisi dan hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops fetalis dan gagal jantung.
            Kejadian prolapsus talipusat sering terjadi pada kedua janin.
            Janin kedua sering mengalami ancaman terjadinya solusio plasenta, hipoksia, serta“constriction ring dystocia”.

            Kejadian insersio vilamentosa pada kehamilan kembar 7% (pada kehamilan tunggal 1%)
            Kejadian sindroma arteri umbilikalis tunggal sering terjadi pada kehamilan monozygotik.
            Kembar monochorionic-monoamniotic ( angka kejadian 1 : 100 kehamilan kembar) memiliki kemungkinan lahir hidup 50% akibat komplikasi talipusat. Pada kasus ini sebaiknya direncanakan SC pada kehamilan 32 – 34 minggu untuk mencegah terjadinya komplikasi pada talipusat.

            D. JANIN

            Melalui pemeriksaan ultrasonografi secara dini, diketahui bahwa angka kejadian kehamilan kembar sebelum kehamilan 12 minggu kira-kira 3.29 – 5.39%. Namun 20% diantaranya satu atau lebih janin akan menghilang secara spontan dan kadang-kadang disertai dengan perdarahan pervaginam yang merupakan kjadian abortus (“vanishing twin”). Kelainan kongenital pada kehamilan kembar ± 2% ( pada kehamilan tunggal ± 1%) 
            Kelainan kongenital pada kembar monozygotic lebih sering.

            E. GEJALA KLINIK

            1. Gejala dan Tanda

            a. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.

            Tanda-tanda yang sering terlihat :
            • Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan.
            • Kenaikan berat badan ibu berlebihan.
            • Polihidramnion.
            • Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology)
            • Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein)
            • Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.
            • Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit.
            2. Temuan Laboratorium

            Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau ultrasonografi.
            Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun.
            Anemia maternal : hipokromik normositik.
            Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan OGTT-oral glucosa tolerance test. 

            3. Pemeriksaan ultrasonografi

            Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar harus dikerjakan. 
            Pada kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.
            • Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar
            • Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar
            • Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar
            Kehamilan Kembar (Gemeli) pada Penyulit Persalinan
            Kehamilan Kembar (Gemeli) pada Penyulit Persalinan
            Kehamilan Kembar (Gemeli) pada Penyulit Persalinan
            Kehamilan Kembar (Gemeli) pada Penyulit Persalinan

            F. DIAGNOSA BANDING

            1. Kehamilan tunggal

            Kesalahan dalam penentuan tanggal HPHT-hari pertama haid terakhir dan Estimated Date of Confinement-EDC sering menyebabkan kesalahan diagnosa kehamilan kembar.

            2. Polihidramnion

            3. Mola Hidatidosa

            4. Tumor abdomen dalam kehamilan:
            • Mioma uteri
            • Tumor ovarium
            • Vesika urinaria yang penuh
            5. Kehamilan Kembar dengan komplikasi
            Bila satu dari janin kembar dizygotik mati, janin yang mati akan mengalami mumifikasi
            Janin yang mati potensial untuk menyebabkan masalah pada ibu atau janin lain (gangguan pembekuan darah pada ibu) dan ini dapat menimbulkan masalah medis yang pengambilan keputusan kliniknya amat sulit.

            G. PENATALAKSANAAN
            Persalinan 
            Pasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda awal persalinan, KPD atau mengalami perdarahan pervaginam. Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan normal. Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin dikerjakan.

            Klasifikasi presentasi intrapartum :

            1. Vertex – Vertex ( 40%)
            2. Vertex – nonVertex , bokong atau lintang ( 20% )

            Kehamilan Kembar (Gemeli) pada Penyulit Persalinan
            Kiri : presentasi vertex-vertex
            Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong


            Penatalaksanaan persalinan :

            1. Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.
            2. Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan sectio caesar.
            3. Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam.
            4. Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head”
            5. Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

            Kehamilan Kembar (Gemeli) pada Penyulit Persalinan
            Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar

            H. KOMPLIKASI
            • Hipertensi dalam kehamilan
            • Anemia
            • Polihidramnion
            • Persalinan preterm
            • Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin
            • Mortalitas perinatal meningkat
            • PROGNOSIS
            1. Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal.
            2. Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan persalinan kembar berikutnya sebesar 10 kali lipat.
            3. Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37 – 38 minggu.
            DAFTAR PUSTAKA
            Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion syndrome.eproud Med 46:480,2001.
            Cauckwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 187:1356,2002.
            DeCherney AH. Nathan L : Multiple Pregnancy in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003.
            Demaria F, Goffinet F, Kayem G,et al: Monoamniotic twin pregnancies : Antenatal management and perinatal result of 19 consecutive cases. BJOG 111:22, 2004.
            Victoria A, Mora G, Arias F:Perinatal outcome, placental pathology and severity of discordance in monochorionic twins. Obstet Gynecol 97:310, 2001.

            Perubahan Anatomi dan Adaptasi Fisiologi Pada Ibu Hamil

            Perubahan Anatomi dan Adaptasi Fisiologi Pada Ibu Hamil Trimester 1, 2 dan 3

            A. Trimester I

            1. System reproduksi 

            a. Vagina dan vulva 
            Sampai minggu ke-8 terjadi hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah, agak kebiruan(livide) tanda ini disebut tanda Chadwick. Warna portio pun tampak livide. Keasaman vulva dan vagina berubah dari 4 menjadi 6,5.Peningkatan PH ini membuat wanita hamil menjadi lebih rentan terhadap infeksi vagina, khususnya jamur Leukhore adalah rabas mukoid berwarna agak keabuan dan berbau tidak enak. 

            b. Serviks uteri
            Pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormone estrogen. Akibat kadar estrogen meningkat dan dengan adanya hipervaskularisasi serta meningkatnya suplay darah, maka konsistensi serviks menjadi lunak yang disebut tanda Goodell. Selama minggu-minggu awal kehamilan, peningkatan aliran darah uterus dan limfe mengakibatkan oedema dan kongesti panggul. Akibatnya uterus, serviks dan ithmus melunak secara progresif dan serviks menjadi kebiruan (tanda Chadwick), tanda kemungkinan hamil).

            c. Uterus 
            Membesar pada bulan –bulan pertama dibawah pengaruh estrogen dan progesterone. Pembesaran disebabkan adanya (1) peningkatan vaskularisasi dan dilatasi pembuluh darah (2) hyperplasia (produksi serabut otot dan jaringan fibroelastis baru) dan hipertropi ( pembesaran serabut otot dan jaringan fibroelastis yang sudah ada ) dan (3) perkembangan desidua. Selain bertambah besar, uterus juga mengalami perubahan berat, bentuk, dan posisi. Dinding2 otot menjadi kuat dan elastis, fundus pada serviks mudah fleksi disebut tanda Mc Donald. Pada kehamilan 8 minggu uterus membesar sebesar telur bebek dan pada kehamilan 12 minggu kira-kira sebesar telur angsa. Hipertropi ithmus pada triwulan pertama membuat ithmus menjadi panjang dan lebih lunak yang disebut tanda Hegar. 

            d. Ovarium
            Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditatum, korpus luteum graviditatis berdiameter kira-kira 3 cm, kemudian dia mengecil setelah plasenta terbentuk. Korpus luteum ini mengeluarkan hormone estrogen dan progesterone.

            e. Payudara/mamae 
            Mamae akan membesar dan tegang akibat hormone somatomamotropin, estrogen dan progesterone akan tetapi belum mengeluarkan ASI. Pengaruh progesterone dan somatomamotropin terbentuk lemak disekitar alveolua-alveolus, sehingga mammae menjadi lebih besar. Papilla mammae membesar lebih tegang dan tambah lebih hitam, seperti seluruh areola mammae karena hiperpigmentasi. Hipertropi kelenjar sebasea (lemak) yang muncul di areola primer dan disebut tuberkel Montgomery. Perubahan payudara ini adalah kemugkinan hamil. 

            2. System endokrin
            Tes HCG positif dan kadar HCG meningkat cepat menjadi 2 kali lipat setiap 48 jam sampai kehamilan 6 minggu. Perubahan-perubahan hormonal selama kehamilan terutama akibat produksi estrogen dan progesterone plasenta dan juga hormon-hormon yang dikeluarkan oleh janin.

            3. Sistem kekebalan
            Peningkatan PH sekresi vagina wanita hamil membuat wanita tersebut lebih rentan terhadap infeksi vagina. sistem pertahanan tubuh ibu selama kehamilan akan tetap utuh, kadar immunoglobulin dalam kehamilan tidak berubah.

            4. Sistem perkemihan
            Pada bulan-bulan pertama kehamialn kandung kencing tertekan sehingga sering timbul kencing. Keadaan ini hilang denhgan tuanya kehamiulan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada kehamilan normal, fungsi ginjal cukup banyak berubah. Ginjal pada saat kehamilan sedikit bertambah besar, panjangnya bertambah 1-1,5 cm, volume renal meningkat 60 ml dari 10 ml pada wanita yang tidak hamil.

            5. Sistem pencernaan
            Perubahan rasa tidak enak di ulu hati disebabkan karena perubahan posisi lambung dan aliran asam ;lambung ke esophagus bagian bawah. Produksi asam lambung menurun. Sering terjadi nausea dan muntah karena pengaruh HCG, tonus otot-otot traktus digestivus juga berkurang. Saliva atau pengeluaran air liur berlebihan dari biasa. Pada beberapa wanita ditemukan adanya (ngidam makanan)yang mungkin berkaitan dengan persepsi individu wanita tersebut mengenai apa yang bisa mengurangi rasa mual.

            6. Sistem kardiovaskuler
            Selama kehamilan dan masa nifas terjadi perubahan-perubahan luar biasa pada jantung dan sirkulasi perubahan terpenting pada fungsi jantung terjadi pada delapan minggu pertama kehamilan. Curah jantung meningkat sedini minggu kelima kehamilan dan peningkatan awal ini merupakan fungsi dari penurunan resistensi vascular sistemik serta peningkatan frekuensi denyut jantung. Antara minggu ke 10 sampai 20, peningkatan nyata pada volume plasma terjadi sedemikian sehingga meningkatkan preload. Kinerja ventrikel selama masa kehamilan dipengaruhi oleh penurunan resistensi vascular sistemik dan perubahan aliran darah arteri pulsatil. Kapasitas vascular meningkat, sebagian disebabkan oleh peningkatan komplians vascular.

            7. Sistem musculoskeletal
            Pada trimester pertama tidak banyak perubahan pada musuloskeletal. Akibat peningkatan kadar hormone estrogen dan progesterone, terjadi relaksasi dari jaringan ikat, kartilago dan ligament juga meningkatkan jumlah cairan synovial. Bersamaan dua keadaan tersebut meningkatkan fleksibilitas dan mobilitas persendian. Keseimbangan kadar kalsium selama kehamilan biasanya normal apabila asupan nutrisinya khususnya produk terpenuhi. Tulang dan gigi biasanya tidak berubah pada kehamilan yang normal.

            8. Sistem integument
            Pada bulan-bulan terakhir kehamilan, umumnya muncul garis-garis kemerahan yang sedikit mencekung pada kulit abdomen dan kadangkala pada kulit payudara dan paha pada sekitar separuh semua wanita hamil. Pada wanita multipara, selain striae kemerahan dari kehamilan yang sekarang, sering terlihat garis-garis keperakan mengkilat yang menunjukkan sikatriks striaekehamilan sebelumnya.


            Pada banyak wanita, garis tengah kulit abdomen menjadi sangat terpigmentasi, berwarna hitam kecoklatan membentuk linea nigra. Kadangkala bercak-bercak kecoklatan irregular dengan berbagai ukuran terlihat di wajah dan leher sehingga membentuk kloasma atau melasma gravidarum (topeng kehamilan).

            Angioma, yang juga disebut spider naevi, timbul pada sekitar dua per tiga wanita kulit putih dan kira-kira 10 % wanita Amerika keturunan Afrika selama kehamilan. Angioma ini berupa bintik-bintik penonjolan kecil dan merah pada kulit, terutama sering terdapat pada wajah, leher, dada atas dan lengan, dengan jari-jari yang bercabang keluar dari badan sentralnya. Kondisi ini sering disebut sebagai nevus, angioma atau telangiektasis. Eritema palmaris juga ditemukan pada kehamilan pada sekitar dua per tiga wanita kulit putih dan sepertiga wanita kulit hitam. Kedua kondisi ini sering terjadi bersamaan tetapi tanpa makna klinis, dan menghilang pada sebagian besar wanita segera setelah terminasi kehamilan. Keduanya kemungkinan besar merupakan akibat hiperestrogenemia kehamilan.

            9. Sistem metabolisme

            Pada wanita hamil basal metabolic rate (BMR) meninggi. BMR meningkat sehingga 15-20% yang umumnya terjadi pada triwulan terakhir. Kalori yang dibutuhkan untuk itu diperoleh terutama dari pembakaran hidrat arang, khususnya sesudah kehamilan 20 mingghu ke atas. Akan tetapi bila dibutuhkan dipakailah lemak ibu untuk mendapatkan kalori dalam pekerjaan sehari-hari. Dalam keadaan biasa wanita cukup hemat dalam pemakaian tenaga.

            10. Sistem Pernapasan

            Adaptasi ventilasi dan structural selama masa hamil bertujuan menyediakan kebutuhan ibu dan janin. Kebutuhan oksigen ibu meningkat sebagai respon terhadap percepatan laju metabolic dan peningkatan kebutuhan oksigen jaringan uterus dan payudara. Janin membutuhkan oksigen dan suatu cara untuk memebuang karbondioksida. Peningkatan kadar estrogen menyebabkan ligamentumpada kerangka iga berelaksasi sehingga ekspansi rongga dada meningkat.

            11. Sistem persyarafan
            Wanita hamil sering melaporkan adanya masalah pemusatan perhatian, konsentrasi dan memori selama kehamilan dan masa nifas awal. Namun, penelitian yang sistematis tentang memori pada kehamila tidak terbatas dan seringkali bersifat anekdot. Keenan dkk. (1998) secara longitudinal meneliti tentang memori pada wanita hamil dengan kelompok control yang setara. Mereka menemukan adanya penurunan memori terkait kehamilan yang terbatas pada trimester ketiga. Penurunan ini disebabkan oleh depresi, kecemasan, kurang tidur atau perubahan fisik lain yang dikaitkan dengan kehamilan. Penurunan memori yang diketahui hanyalah sementara dan cepat pulih setelah kelahiran. Mulai sedini sejak usia gestasi 12 minggu, dan terus berlanjut hingga dua bulan pertama pascapartum, wanita mengalami kesulitan untul mulai tidur, sering terbangun, jam tidur malam yang lebih sedikit serta efisiensi tidur yang berkurang. Ganguan tidur terbesar terjadi pascapartum dan dapat menimbulkan kemurungan pascapartum (postpartum blues) dan/atau depresi.

            12. Kenaikan berat badan
            Pertambahan berat badan selama kehamilan sebagian besar diakibatkan oleh uterus dan isinya payudara, dan peningkatan volume darah serta cairan ekstraseluler ekstravaskular. Sebagian kecil pertambahan berat badan terebut diakibatkan oleh perubahan metabolic yang menyebabkan pertambahan air selular dan penumpukan lemak dan protein baru, yang disebut cadangan ibu. Kenaikan berat badan trimester I lebih kurang 1 kg. Kenaikan berat badan ini hampir seluruhnya merupakan kenaikan berat badan ibu.

            Berat badan dilihat dari Quatelet atau body mass index (Indek Masa Tubuh = IMT). Ibu hamil dengan berat badan dibawah normal sering dihubungkan dengan abnormalitas kehamilan, berat badan lahir rendah. Sedangkan berat badan overweight meningkatkan resiko atau komplikasi dalam kehamilan seperti hipertensi, janin besar sehingga terjadi kesulitan dalam persalinan. Penilaian Indeks Massa Tubuh diperoleh dengan memperhitungkan berat badan sebelum hamil dalam kilogram dibagi tinggi badan dalam meter kuadrad. Indikator penilaian untuk IMT adalah sebagai berikut :

            Nilai IMT
            Kategori
            Kurang dari 20
            Underweight/ Dibawah normal
            20-24,9
            Desirable/ Normal
            25-29,9
            Moderate obesity/ Gemuk/ Lebih dari normal
            Over 30
            Severe obesity/ Sangat gemuk








            B. Trimester II 

            1. System reproduksi 

            a. Vulva dan vagina
            Karena hormon estrogen dan progesteron terus meningkat dan terjadi hipervaskularisasi mengakibatkan pembuluh-pembuluh darah alat genetalia membesar. Peningkatan sensivitas dapat meningkatkan keinginan dan bangkitan seksual, khususnya selama trimester kedua kehamilan. Peningkatan kongesti ditambah relaksasi dinding pembuluh darah dan uterus yang berat dapat menyebabkan timbulnya edema dan varises vulva. Edema dan varises biasanya membaik selama periode pasca partum. 

            b. Serviks uteri 
            Konsistensi serviks menjadi lunak dan kelenjar-kelenjar di serviks akan berfungsi lebih dan akan mengeluarkan sekresi lebih banyak. 

            c. Uterus 
            Pada kehamilan 16 minggu cavum uteri diisi oleh ruang amnion yang terisi janin dan ithmus menjadi bagian korpus uteri. Bentuk uterus menjadi bulat dan berangsur-angsur berbentuk lonjong seperti telur, ukurannya kira- kira sebesar kepala bayi atau tinju orang dewasa. Pada saat ini uterus mulai memasuki rongga peritoneum.

            1) 16 minggu : fundus uteri kira-kira terletak diantara ½ jarak pusat ke symphisis.

            2) 20 minggu : fundus uteri kira-kira terletak dipinggir bawah pusat.

            3) 24 minggu : fundus uteri berada tepat dipinggir atas pusat. Segera setelah bulan keempat kehamilan, kontraksi uterus dapat dirasakan melalui dinding abdomen. Kontraksi ini disebut tanda Braxton hicks. Kontraksi Braxton hicks adalah kontraksi tidak teratur yang tidak menimbulkan nyeri, yang timbul secara intermiten sepanjang setiap siklus menstruasi.

            d. Ovarium : Pada usia kehamilan 16 minggu, plasenta mulai terbentuk dan menggantikan fungsi korpus luteum graviditatum.

            e. Payudara / mammae : Pada kehamilan 12 minggu keatas dari puting susu dapat keluar cairan berwarna putih agak jernih disebut Colustrom. Colustrom ini berasal dari asinus yang mulai bersekresi.selama trimester kedua , pertubuhan kelenjar mammae membuat ukuran payudara meningkat secara progresif. Walaupun perkembangan kelenjar mammae secara fungsional lengkap pada pertengahan masa hamil, tetapi laktasi terlambat sampai kadar estrogen menurun, yakni setelah janin dan plasenta lahir. 

            2. System endokrin

            Perubahan besar pada system endokrin yang penting terjadi untuk mempertahankan kehamilan, pertumbuhan normal janin, dan pemulihan pasca partum (nifas).perubahan-perubahan hormonal selama kehamilan dari trimester I sampai III 

            a. Estrogen 
            Produksi estrogen plasenta terus naik selama kehamilan dan pada akhir kehamilan kadarnya kira-kira 100 kali sebelum hamil.

            b. Progesterone 
            Produksi progesterone bahkan lebih banyak dibanding estrogen. Pada akhir kehamilan produksinya kira-kira 250 mg/hari. Progesterone menyebabkan lemak disimpan dalam jaringan subkutan di abdomen, punggung dan paha atas. Lemak berfungsi sebagai cadangan energy baik pada masa hamil maupun menyusui. 

            c. HCG (Human Chorionic Gonadotropin 
            Hormone ini dapat terdeteksi beberapa hari setelah pembuahan dan merupakan dasar tes kehamilan. Puncak sekresinya terjadi kurang lebih 60 hari setelah konsepsi. Fungsi utamanya adalah mempertahankan korpus luteum. 

            d. HPL (Human Placental Lactogen)
            Hormone ini diproduksinya terus naik dan pada saat aterm mencapai 2 gram /hari. Efeknya mirip dengan hormone pertumbuhan.yang juga bersifat diabetogenik, sehingga kebutuhan insulin wanita hamil naik.

            e. Pituitary Gonadotropin 
            FSH, LH berada dalam keadaan sangat rendah selama kehamilan, karena ditekan oleh estrogen dan progesterone plasenta.

            f. Prolaktin 
            Produksinya terus meningkat, sebagai akibat kenaikan sekresi estrogen. Sekresi air susu sendiri dihambat oleh estrogen ditingkat target organ.

            g. Growth hormone (STH)
            Produksinya sangat rendah karena mungkin ditekan oleh HPL.

            h. TSH, ACTH, dan MSH 
            Hormone-hormon ini tidak dapat dipengaruhi oleh kehamilan. 

            i. Titoksin 
            Kelenjar tyroid mengalami hipertropi memproduksi T4 meningkat. Tetapi T4 bebas relative tetap, karena tyroid thyroid binding globulin meninggi, akibat tingginya estrogen, dan juga merupakan akibat hyperplasia jaringan glandural dan peningkatan vaskularisasi. Tyroksin mengatur metabolisme.

            j. Aldosteron, Renin,dan Angiostensin
            Hormon ini naik, yang menyebabkan naiknya volume intrvaskuler. 

            k. Insulin
            Produksi insulin meningkat sebagai akibat estrogen, dan HPL.

            l. Parathormon
            Hormone ini relative tidak dipengaruhi oleh kehamilan.

            3. Sistem traktus urinarius 

            Kandung kencing tertekan oleh uterus yang mulai membesar mulai berkurang, karena uterus sudah mulai keluar dari uterus. Pada trimester kedua, kandung kemih tertarik keatas dan keluar dari panggul sejati kearah abdomen. Uretra memanjang sampai 7,5 cm karena kandung kemih bergeser kearah atas.kongesti panggul pada masa hamil ditunjukkan oleh hiperemia kandung kemih dan uretra. Peningkatan vaskularisasi ini membuat mukosa kandung kemih menjadi mudah luka dan berdarah. Tonus kandung kemih dapat menurun. Hal ini memungkinkan histensi kandung kemih sampai sekitar 1500 ml. Pada saat yang sama, pembesaran uterus menekan kandung kemih, menimbulkan rasa ingin berkemih walaupun kandung kemih hanya berisi sedikit urine.

            4. Sistem muskuloskeletal

            Selama trimester kedua mobilitas persendian akan berkurang terutama pada daerah siku dan pergelangan tangan dengan meningkatnya retensi cairan pada jaringan konektif atau jaringan yang berhubungan disekitarnya.

            5. Sistem integument

            Akibat peningkatan kadar hormon esterogen dan progesterone, kadar MSH pun meningkat’

            6. Sistem endokrin

            Adanya peningkatan hormon estrogen dan progesteron serta terhambatnya pembentukan FSH dan LH

            7. Kenaikan berat badan

            Kenaikan berat badan 0,4 – 0,5 kg perminggu selama sisa kehamilan

            C. Trimester III 

            1. Sistem Reproduksi

            a. Uterus
            Pada akhir kehamilan (40 minggu) berat uterus menjadi 1000 gram (berat uterus normal 30 gram) dengan panjang 20 cm dan dinding 2,5 cm. Posisi rahim dalam kehamilan memasuki rongga perut yang dalam pembesarannya dapat mencapai batas hati. Pada kehamilan 32 minggu, fundus uteri terletak antara ½ jarak pusat dan prossesus xipoideus. Pada kehamilan 36 minggu, fundus uteri terletak kira-kira 1 jari dibawah prossesus xipoideus, Pada kehamilan 40 minggu, fundus uteri turun kembali dan terletak kira-kira 3 jari dibawah prossesus xipoideus. Hal ini disebabkan oleh kepala janin yang pada primigravida turun dan masuk kedalam rongga panggul.

            Pada trimester III, istmus uteri lebih nyata menjadi corpus uteri dan berkembang menjadi segmen bawah uterus atau segmen bawah rahim (SBR). Pada kehamilan tua, kontraksi otot-otot bagian atas uterus menyebabkan SBR menjadi lebih lebar dan tipis (tampak batas yang nyata antara bagian atas yang lebih tebal dan segmen bawah yang lebih tipis). Batas ini dikenal sebagai lingkaran retraksi fisiologik. Dinding uterus diatas lingkaran ini jauh lebih tebal daripada SBR. 

            b. Payudara
            Pembentukan lobules dan alveoli mulai memproduksi dan mensekresi cairan yang kental kekuningan → Kolostrum. Pada TM III → aliran darah didlmnya lambat & payudara mjd besar lagi.

            c. Serviks uteri
            Serviks uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormon estrogen. Akibat kadar estrogen yang meningkat dan dengan adanya hipervaskularisasi, maka konsistensi serviks menjadi lunak. Perubahan-perubahan pada serviks perlu diketahui sedini mungkin pada kehamilan.

            Kelenjar-kelenjar di serviks akan berfungsi lebih dan akan mengeluarkan sekresi lebih banyak. Kadang-kadang wanita yang sedang hamil mengeluh mengeluarkan cairan pervaginam lebih banyak. Pada keadaan ini sampai batas tertentu masih merupakan keadaan fisiologik, karena peningakatan hormon progesteron. Selain itu prostaglandin bekerja pada serabut kolagen, terutama pada minggu-minggu akhir kehamilan. Serviks menjadi lunak dan lebih mudah berdilatasi pada waktu persalinan. 

            d. Vagina dan vulva
            Vagina dan vulva akibat hormon estrogen juga mengalami perubahan. Adanya hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vula tampak lebih merah dan agak kebiru-biruan (livide). Warna porsio tampak livide. Pembuluh-pembuluh darah alat genetalia interna akan membesar. Hal ini dapat dimengerti karena oksigenasi dan nutrisi pada alat-alat genetalia tersebut menigkat. Apabila terjadi kecelakaan pada kehamilan/persalinan maka perdarahan akan banyak sekali, sampai dapat mengakibatkan kematian. Pada bulan terakhir kehamilan, cairan vagina mulai meningkat dan lebih kental.

            e. Mammae
            Pada kehamilan 12 minggu keatas, dari puting susu dapat keluar cairan berwarna putih agak jernih disebut kolostrum. Kolostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang mulai bersekresi. 

            2. Sirkulasi darah 

            Volume darah akan bertambah banyak  25% pada puncak usia kehamilan 32 minggu. Meskipun ada peningkatan dalam volume eritrosit secara keseluruhan, tetapi penambahan volume plasma jauh lebih besar sehingga konsentrasi hemoglobin dalam darah menjadi lebih rendah. Walaupun kadar hemoglobin ini menurun menjadi  120 g/L. Pada minggu ke-32, wanita hamil mempunyai hemoglobin total lebih besar daripada wanita tersebut ketika tidak hamil. Bersamaan itu, jumlah sel darah putih meningkat ( 10.500/ml), demikian juga hitung trombositnya. 

            Untuk mengatasi pertambahan volume darah, curah jantung akan meningkat  30% pada minggu ke-30. Kebanyakan peningkatan curah jantung tersebut disebabkan oleh meningkatnya isi sekuncup, akan tetapi frekuensi denyut jantung meningkat  15%. Setelah kehamilan lebih dari 30 minggu, terdapat kecenderungan peningkatan tekanan darah.

            Sama halnya dengan pembuluh darah yang lain, vena tungkai juga mengalami distensi. Vena tungkai terutama terpengaruhi pada kehamilan lanjut karena terjadi obstruksi aliran balik vena (venous return) akibat tingginya tekanan darah vena yang kembali dari utrerus dan akibat tekanan mekanik dari uterus pada vena kava. Keadaan ini menyebabkan varises pada vena tungkai (dan kadang-kadang pada vena vulva) pada wanita yang rentan.

            Aliran darah melalui kapiler kulit dan membran mukosa meningkat hingga mencapai maksimum 500 ml/menit pada minggu ke-36. Peningkatan aliran darah pada kulit disebabkanoleh vasodilatasi ferifer. Hal ini menerangkan mengapa wanita “merasa panas” mudah berkeringat, sering berkeringat banyak dan mengeluh kongesti hidung.

            3. Sistem Respirasi

            Pernafasan masih diafragmatik selama kehamilan, tetapi karena pergerakan diafragma terbatas setelah minggu ke-30, wanita hamil bernafas lebih dalam, dengan meningkatkan volume tidal dan kecepatan ventilasi, sehingga memungkinkan pencampuran gas meningkat dan konsumsi oksigen meningkat 20%. Diperkirakan efek ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi progesteron. Keadaan tersebut dapat menyebabkan pernafasan berlebih 

            4. Traktus Digestifus

            Di mulut, gusi menjadi lunak, mungkin terjadi karena retensi cairan intraseluler yang disebabkan oleh progesteron. 

            Spinkter esopagus bawah relaksasi, sehingga dapat terjadi regorgitasi isi lmbung yang menyebabkan rasa terbakar di dada (heathburn). Sekresi isi lambung berkurang dan makanan lebih lama berada di lambung. Otot-otot usus relaks dengan disertai penurunan motilitas. Hal ini memungkinkan absorbsi zat nutrisi lebih banyak, tetapi dapat menyebabkan konstipasi, yang memana merupakan salah satu keluhan utamawanita hamil. 

            5. Traktus Urinarius

            Pada akhir kehamilan, kepala janin mulai tuun ke PAP, keluhan sering kencing dan timbul lagi karena kandung kencing mulai tertekan kembali. Disamping itu, terdapat pula poliuri. Poliuri disebabkan oleh adanya peningkatan sirkulasi darah di ginjal pada kehamilan sehingga laju filtrasi glomerulus juga meningkat sampai 69%. Reabsorbsi tubulus tidak berubah, sehingga produk-produk eksresi seperti urea, uric acid, glukosa, asam amino, asam folik lebih banyak yang dikeluarkan. 

            6. Sistem Imun

            HCG dapat menurunkan respon imun wanita hamil. Selain itu kadar Ig G, Ig A dan Ig M serum menurun mulai dari minggu ke-10 kehamilan hingga mencapai kadar terendah pada minggu ke-30 dan tetap berada pada kadar ini, hingga aterm.

            7. Metabolisme Dalam Kehamilan

            Pada trimester III Kalori yang dibutuhkan meningkat hingga 15-20% untuk itu diperoleh terutama dari pembakaran karbohidrat, khususnya sesudah kehamilan 20 minggu ke atas. Akan tetapi bila dibutuhkan, dipakailah lemak ibu untuk mendapatkan tambahan kalori dalam pekerjaan sehari-hari. Dalam keadaan biasa wanita hamil cukup hemat dalam hal pemakaian tenaganya.

            Janin membutuhkan 30-40 gr kalsium untuk pembentukan tulang-tulangnya dan hal ini terjadi terutama dalam trimester terakhir. Makanan tiap harinya diperkirakan telah mengandung 1,5-2,5 gr kalsium. Diperkirakan 0,2-0,7 gr kalsium tertahan dalam badan untuk keperluan semasa hamil. Ini kiranya telah cukup untuk pertumbuhan janin tanpa mengganggu kalsium ibu. 

            Segera setelah haid terlambat, kadar enzim Pinosinase .Pinosinase adalah enzim yang dapat membuat oksitosin tidak aktif. Pinositase ditemukan banyak sekali di dalam darah ibu pada kehamilan 14-38 minggu.

            Berat badan wanita hamil akan naik kira-kira diantara 6,5-16,5 kg rata-rata 12,5 kg. Kenaikan berat badan ini terjadi terutama dalam kehamilan 20 minggu terakhir. Kenaikan berat badan dalam kehamilan disebabkan oleh hasil konsepsi, fetus placenta dan liquor.


            DAFTAR PUSTAKA

            Army. 2006. Dasar-dasar Ilmu Kebidanan. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.
            Bobak. 2004. Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas. EGC. Jakarta .
            Cunningham, F.G, dkk. 2006. Obstetri Williams. Edisi 21 Bahasa Indonesia. EGC. Jakarta.
            Fraser, Diane M. 2009. Myles Buku Ajar Bidan . Edisi 14 EGC. Jakarta.
            Kusmiyati, yuni. 2009. Perawatan Ibu Hamil . Yogyakarta: Fitra Maya.
            WHO. 2003. Buku Saku Manajemen Komplikasi Kehamilan dan Persalinan. Jakarta: EGC.
            Manuaba, Ida Bagus Gde. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC
            Manuaba, Ida Bagus Gde. 2008. Patologi Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan. Jakarta : EGC.
            Prawiroharjo, Sarwono. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.
            Prawiroharjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.
            Pusdiknakes-WHO. 2003. Asuhan Antepartum.
            Saifuddin, Abdul Bari. 2000. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.
            Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Buku Paduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.
            Saifuddin, Abdul Bari. 2005. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.
            Varney, Helen. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta : EGC.


            Winkjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.