CMV Dalam Kehamilan
CMV ada yang menyerang hewan, ada pula yang menyerang manusia. HCMV (selanjutnya disebut CMV saja) merupakan human herpesvirus 5, anggota family dari 8 virus herpes manusia, subgrup beta herpesvirus. Cytomegalo berarti sel yang besar. Sel yang terinfeksi akan membesar lebih dari atau sama dengan 2x sel yang tidak terinfeksi. Cytomegalovirus merupakan parasit yang hidup di dalam sel atau intrasel yang sepenuhnya tergantung pada sel inang untuk perbanyakan diri (replikasi).Infeksi CMV umumnya berjalan simtomatik pada penderita dengan kompetensi system imun tubuh yang baik, namun apabila individu berada dalam kondisi imun belum matang (misalnya janin, bayi baru lahir), tertekan (memakai obat immunosupressan), atau lemah (misalnya menderita kanker, human immunodeficiency virus, dan lain-lain), dapat menimbulkan gejala klinik yang nyata dan berat. Setelah infeksi primer atau infeksi pertama kali, CMV hidup menetap (dormant) dalam gel tubuh inang. Infeksi berjalan laten, namun reaktivasi, replikasi, reinfeksi sering terjadi. Penyebaran dalam tubuh atau endogen dapat terjadi melalui sirkulasi darah dan dari gel ke gel.Infeksi CMV bersifat sistemik, menyerang berbagai gel organ tubuh dan dapat meningkatkan proses inflamasi, memacu respons autoimun, terlibat dalam patogenesis aterosklerosis, memacu timbulnya dan mempercepat progresivitas keganasan, menyebabkan infertilitas.Infeksi CMV melibatkan banyak interaksi antara molekul -molekul yang dimiliki oleh CMV dengan molekul inang yang sudah ada ataupun yang terbentuk karena pacuan CMV. Respons imun tubuh sangat berperan untuk meniadakan virus, yang diperantarai gel seperti natural killer atau gel NK, sel limfosit T CD8+ atau T sitotoksik atau T sitolitik, gel T CD4+ yang mengaktifkan makrofag, dan yang diperantarai antibodi seperti IgG dan IgM. Eliminasi ditujukan terhadap protein struktural CMV yang bersifat imunogenik. Mekanisme penghindaran CMV terhadap respons imun tubuh juga terjadi. Infeksi CMV seringkali berjalan asimtomatik atau tanpa gejala, oleh karena itu deteksi secara laboratorik sangat diperlukan. Bahan pemeriksaan atau spesimen yang digunakan ialah serum darah, urin, cairan tubuh lain. Pemeriksaan laboratorium yang sering dilakukan ialah menetapkan kadar imunoglobulin (Ig) atau antibodi terhadap antigen virus CMV, yaitu IgM, IgG, IgG avidity. Imunoglobulin yang terdeteksi secara laboratorik ini, bukan merupakan antibodi yang mampu meneutralkan antigen protein CMV struktural, sehingga hanya dapat dipakai untuk menunjang diagnosis atau menggambarkan respons tubuh terhadap infeksi CMV. IgM untuk mendeteksi infeksi primer akut yang terbentuk dalam 3-5 hari pasca infeksi, juga untuk mendeteksi infeksi fetus atau kongenital.
Penyebaran :
Tidak ada vektor yang menjadi perantara. Penularan transmisi atau penularan. Transmisi dari satu individu ke individu lain dapat terjadi melalui berbagai cara. Transmisi intrauterus terjadi karena virus yang beredar dalam sirkulasi (viremia) ibu menular ke janin. Kejadian transmisi seperti ini dijumpai pada kurang lebih 0,5 – 1% dari kasus yang mengalami reinfeksi atau rekuren.6 Viremia pada ibu hamil dapat menyebar melalui aliran darah (per hematogen), menembus plasenta, menuju ke fetus baik pada infeksi primer eksogen maupun pada reaktivasi, infeksi rekuren endogen,2,10 yang mungkin akan menimbulkan risiko tinggi untuk kerusakan jaringan prenatal yang serius. Risiko pada infeksi primer lebih tinggi daripada reaktivasi atau ibu terinfeksi sebelum konsepsi. Infeksi transplasenta juga dapat terjadi, karena sel terinfeksi membawa virus dengan muatan tinggi. Transmisi tersebut dapat terjadi setiap saat sepanjang kehamilan, namun infeksi yang terjadi sampai 16 minggu pertama, akan menimbulkan penyakit yang lebih berat.Transmisi perinatal terjadi karena sekresi melalui saluran genital atau air susu ibu. Kira-kira 2% – 28% wanita hamil dengan CMV seropositif, melepaskan CMV ke sekret serviks uteri dan vagina saat melahirkan, sehingga menyebabkan kurang lebih 50% kejadian infeksi perinatal. Transmisi melalui air susu ibu dapat terjadi, karena 9% – 88% wanita seropositif yang mengalami reaktivasi biasanya melepaskan CMV ke ASI. Kurang lebih 50% – 60% bayi yang menyusu terinfeksi asimtomatik, bila selama kehidupan fetus telah cukup memperoleh imunitas IgG spesifik dari ibu melalui plasenta.8 Kondisi yang jelek mungkin dijumpai pada neonatus yang lahir prematur atau dengan berat badan lahir rendah.Transmisi postnatal dapat terjadi melalui saliva, mainan anak-anak misalnya karena terkontaminasi dari vomitus. Transmisi juga dapat terjadi melalui kontak langsung atau tidak langsung, kontak seksual, transfusi darah, transplantasi organ.Penyebaran endogen di dalam diri individu dapat terjadi dari sel ke sel melalui desmosom yaitu celah di antara 2 membran atau dinding sel yang berdekatan. Di samping itu, apabila terdapat pelepasan virus dari sel terinfeksi, maka virus akan beredar dalam sirkulasi (viremia), dan terjadi penyebaran per hematogen ke sel lain yang berjauhan, atau dari satu organ ke organ lainnya.Pada infeksi primer, IgG mun.cul kira-kira 2 minggu kemudian. Pada reaktivasi, reinfeksi, IgG muncul lebih cepat disertai kadar yang lebih tinggi dan kekuatan mengikat yang lebih baik (avidity), sehingga serokonversi dan IgG aviditydipakai untuk membedakan infeksi baru atau lama. Metoda pemeriksaan laboratorium yang digunakan ialah ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) atau ELFA (enzyme linked immunofuorescent assay).CMV adalah virus DNA dan merupakan kelompok dari famili virus Herpes sehingga memiliki kemampuan latensi. Virus ditularkan melalui berbagai cara a.l tranfusi darah, transplantasi organ , kontak seksual, air susu , air seni dan air liur ; transplansental atau kontak langsung saat janin melewati jalan lahir pada persalinan pervaginam.
Diagnosis
Virus dapat di isolasi dari biakan urine atau biakan berbagai cairan atau jaringan tubuh lain. Tes serologis mungkin terjadi peningkatan IgM yang mencapai kadar puncak 3 – 6 bulan pasca infeksi dan bertahan sampai 1– 2 tahun kemudian. IgG meningkat secara cepat dan bertahan seumur hidup
Wanita dengan seropositif CMV sebelum kehamilan. Dilaporkan bahwa hanya 1,2 % sero-positif akan menyebabkan transmisi ke janin sedangkan yang sero-negatif sebelum kehamilan transmisi terjadi lebih besar (12,9%). Hal ini mengakibatkan dugaan bahwa peningkatan imunitas ibu sebelum hamil, dapat melindungi janin dari kelainan kongenital CMV sebesar 90%. Artinya imunitas spesifik ibu yang telah mengalami infeksi CMV lebih tinggi daripada ibu yang baru terinfeksi selama hamil.Dari hasil survey didapat bahwa, 50-70% wanita hamil dengan sero-positif sebelum hamil, transmisi infeksi terhadap janin (infeksi vertikal) hanya 1%, virulensinya lebih rendah dibanding wanita sero-negatif.Adanya antibodi IgG CMV menyatakan bahwa pernah terjadi infeksi CMV, Kadar IgG akan tampak dalam darah 7-14 hari setelah terjadinya infeksi. Gambaran serologi ini akan menetap. IgG CMV mungkin meningkat kadarnya pada keadaan imunitas menurun seperti pada kasus transplantasi organ, AIDS.IgM akan tampak pada hari ke 3-4 setelah gejala timbul, IgM akan tetap berada dalam sirkulasi ibu sampai beberapa bulan. Infeksi kongenital dapat di diagnosis dengan menemukan IgM janin di dalam darah tali pusat (kordosentesis) atau cairan tuban (amniosentesis).
Masalah dari interpretasi tes serologi adalah :
- Kenaikan IgM yang membutuhkan waktu lama menyulitkan penentuan saat infeksi yang tepat
- Angka negatif palsu yang mencapai 20%
- Adanya IgG tidak menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi yang persisten
Dampak terhadap Kehamilan
CMV adalah infeksi virus kongenital yang utama di US dan mengenai 0.5 – 2.5 % bayi lahir hidup. Infeksi plasenta dapat berlangsung dengan atau tanpa infeksi terhadap janin dan infeksi pada neonatus dapat terjadi pada ibu yang asimptomatik.Resiko transmisi dari ibu ke janin konstan sepanjang masa kehamilan dengan angka sebesar 40 – 50%.10 – 20% neonatus yang terinfeksi memperlihatkan gejala-gejala :
- Hidrop non imune
- PJT simetrik
- Korioretinitis
- Mikrosepali
- Kalsifikasi serebral
- Hepatosplenomegali
- hidrosepalus
80 – 90% tidak menunjukkan gejala namun kelak dikemudian hari dapat menunjukkan gejala :
- Retardasi mental
- Gangguan visual
- Gangguan perkembangan psikomotor
Seberapa besar kerusakan janin tidak tergantung saat kapan infeksi menyerang janin.CMV rekuren berkaitan dengan penurunan resiko janin dengan angka penularan ibu ke janin sebesar 0.15%– 1%
Tidak ada terapi yang efektif untuk cytomegalovirus dalam kehamilan.Pencegahan meliputi penjagaan kebersihan pribadi, mencegah tranfusi darah.Usaha untuk membantu diagnosa infeksi CMV pada janin adalah dengan melakukan :
- Ultrasonografi untuk identifikasi PJT simetri, hidrop, asites atau kelainan sistem saraf pusat
- Pemeriksaan biakan cytomegalovirus dalam cairan amnion
Belum ada obat yang dapat menyembuhkan infeksi CMV.Penyakit infeksi virus CMV, seperti juga penyakit virus lainnya adalah penyakit ”self limited disease”. Pengobatan ditujukan kepada perbaikan nutrisi, respirasi dan hemostasis. Pengobatan anti virus masih belum jelas hasilnya. Dicoba cara pemberian zat immunoglobulin in utero. Bagi ibu yang mengalami gangguan imunitas dikembangkan obat; ganciclovir, cidofovir, formivirsen, foscarnet (virustatic).Pemberian vaksin merupakan harapan dimasa datang.
Pemberian Ganciclovir pada dewasa: dosis induksi 5 mg/kg dua kali sehari, intra vena selama 2 minggu, dipertahankan dengan dosis 5 mg/kg/hari. Pemberian oral untuk mempertahankan dosis dalam sirkulasi darah adalah 1 gram 3 kali sehari, perlu diperhatikan efek samping yaitu gangguaan fungsi ginjal.
Pemberian Ganciclovir 12mg/kg/hr pada bayi dapat mengurangi progresivitas ketulian dalam 2 tahun pertama kehidupannya.
Pencegahan :
Belum didapatkan obat yang baik untuk mencegah terjadinya infeksi CMV pada ibu dan janin yang dikandungnya.
Dapat diusahakan :
Memberikan penerangan cara hidup yang higienis, menjauhi kontak dengan cairan yang dikeluarkan oleh penderita CMV : urine, saliva, semen dlsb.Bagi ibu, terutama yang melahirkan bayi prematur untuk berhati-hati dalam memberikan ASI. Bayi prematur imunitasnya masih rendah. ASI yang mengandung virus CMV, didinginkan sampai –20oC selama beberapa hari dapat menghilangkan virus. Cara lain pasteurisasi cepat.
- Hati-hati pada transfusi, darah harus dari donor sero-negatif.
- Vaksinasi mempunyai harapan dimasa datang
Seorang calon ibu, hendaknya menunda untuk hamil apabila secara laboratorik dinyatakan terinfeksi CMV primer akut. Bayi baru lahir dari ibu yang menderita infeksi CMV, perlu dideteksi IgM anti-CMV untuk mengetahui infeksi kongenital. Higiene dan sanitasi lingkungan perlu diperhatikan untuk mencegah penularan atau penyebaran. Infeksi CMV tidak menimbulkan keluhan apabila individu berada dalam kondisi kompetensi imun yang baik, oleh karena itu pola hidup sehat dengan makan minum yang sehat dan bergizi, sangat diperlukan agar sistem imun dapat bekerja dengan baik untuk meniadakan atau membasmi CMV. Istirahat yang cukup juga sangat diperlukan, karena istirahat termasuk ”pengobatan terbaik” untuk infeksi virus pada umumnya.