Persalinan pervaginam:
- Persalinan Sungsang Spontan Pervaginam (Cara Bracht)
- Ekstraksi Bokong Parsialis
- Ekstraksi Bokong / Kaki Totalis
- Persalinan Perabdominal: Sectio Caesar
Indikasi :
- Janin besar
- Janin “viable” dengan gawat janin
- Nilai anak sangat tinggi ( high social value baby )
- Keadaan umum ibu buruk
- Inpartu tapi dengan kemajuan persalinan yang tidak memuaskan ( partus lama, “secondary arrest“ dsbnya)
- Panggul sempit atau kelainan bentuk panggul
- Hiperekstensi kepala
- Bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien masih belum inpartu (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan oksitosin drip)
- Disfungsi uterus (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri persalinan dengan oksitosin drip)
- Presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki
- Janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat indikasi untuk segera mengakhiri kehamilan atau persalinan.
- Gangguan pertumbuhan intrauterine berat
- Riwayat obstetri buruk
- Operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan sungsang spontan pervaginam
- Pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini.
- Tehnik pertolongan persalinan sungsang
- Penatalaksanaan persalinan
- Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala.
- Pada saat sebelum bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat mengenai : keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan umum ibu.
- Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuan persalinan.
- Persiapan tenaga penolong persalinan – asisten penolong persalinan - dokter anak dan ahli anaesthesi.\
Persalinan spontan pervaginam (spontan Bracht) terdiri dari 3 tahapan :
a. Fase lambat pertama:
Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus (scapula).
Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak perlu ditangani secara tergesa-gesa mengingat tidak ada bahaya pada ibu dan anak yang mungkin terjadi.
b. Fase cepat:
Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut.
Pada fase ini, kepala janin masuk panggul sehingga terjadi oklusi pembuluh darah talipusat antara kepala dengan tulang panggul sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu.
Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini harus terselesaikan dalam 1 – 2 kali kontraksi uterus (sekitar 8 menit).
c. Fase lambat kedua:
Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala.
Fase ini disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak boleh dilakukan secara tergesa-gesa untuk menghidari dekompresi kepala yang terlampau cepat yang dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.
Tehnik pertolongan sungsang spontan pervaginam (spontan BRACHT ) :
1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5 cm.
2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan.
3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin (gambar 1)
4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu ( gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir .
5. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada pinggang janin(gambar 2)
6. Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah kanan sesuai dengan posisi punggung anak.
7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-dahi dan seluruh kepala anak.
8. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin
9. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.
Prognosis
- Prognosis lebih buruk dibandingkan persalinan pada presentasi belakang kepala.
- Prognosa lebih buruk oleh karena:
- Perkiraan besar anak sulit ditentukan sehingga sulit diantisipasi terjadinya peristiwa “after coming head”
- Kemungkinan ruptura perinei totalis lebih sering terjadi.
Sebab kematian anak:
- Talipusat terjepit saat fase cepat.
- Perdarahan intrakranial akibat dekompresi mendadak waktu melahirkan kepala anak pada fase lambat kedua.
- Trauma collumna vertebralis.
- Prolapsus talipusat.
EKSTRAKSI PARSIAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM
= Manual Aid
Terdiri dari 3 tahapan :
- Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech).
- Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong.
- Persalinan kepala dibantu oleh penolong.
PERSALINAN BAHU DAN LENGAN
Gambar 3. Pegangan “Femuro Pelvic” pada pertolongan persalinan sungsang pervaginam
- Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka anterior superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paha (gambar 3) .
- Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir.
- Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara berikut:
- Lovset.
- Klasik.
- Müller.
1. Persalinan bahu dengan cara LOVSET.
Prinsip :
Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis).
Hal tersebut dapat terjadi oleh karena :
Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul)
Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang
Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah dibandingkan posisi bahu anterior
Tehnik :
Gamabr 1. Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.
Dilakukan pemutaran 180° sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
Gambar 2. Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 180° kearah yang berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
Gambar 3. Tubuh janin diputar kembali 180° kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
Keuntungan persalinan bahu dengan cara Lovset :
- Tehnik sederhana.
- Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.
- Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.
2. Persalinan bahu dengan cara KLASIK
Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER.
Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah simfisis.
Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.
Prinsip :
Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis
Tehnik :
Gambar 1 Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK
Gambar 2. Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK
1. Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi sejauh mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu.
2. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan dan telunjuk tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian dengan gerakan “mengusap mukajanin ”, lengan posterior bawah bagian anak dilahirkan.
3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah.
Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seolah “mendekatkan punggung janin pada punggung ibu” dan kemudian lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama.
Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara:
- Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-jari lain didepan dada.
- Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada no 2
Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu
Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksi
3. Persalinan bahu dengan cara MUELLER
- Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum )
- Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul
Gambar 1 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan
Gambar 2 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk jari tangan kiri penolong)
Tehnik pertolongan persalinan bahu cara MUELLER:
1. Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”.
2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin sampai bahu depan lahir (gambar 1 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah.
3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 2), traksi dan elevasi sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset pada gambar 2 )
Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang.
Melahirkan LENGAN MENUNJUK.
Nuchal Arm
Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada persalinan sungsang, salah satu lengan anak berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu.
Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum lengan yang bersangkutan dirubah menjadi didepan dada.
- Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat dengan sakrum)
- Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan dada.
- Badan anak diputar 180°searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang leher sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi lengan depan).
- Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara KLASIK.
Bila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior : (dekat dengan sinfisis) maka :
Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan terletak pada cara memegang tubuh anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong berada didepan dada sementara jari-jari lain dipunggung janin.
Melahirkan LENGAN MENJUNGKIT
Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana pada persalinan sungsang pervaginam lengan anak lurus disamping kepala.
Keadaan ini menyulitkan terjadinya persalinan spontan pervaginam.
Cara terbaik untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara LOVSET.
Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan persalinan sungsang secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang menjungkit.
PERSALINAN KEPALA
~ After Coming Head
Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan berbagai cara :
Cara MOURICEAU
Cara PRAGUE TERBALIK
1. Cara MOURICEAU
Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa canina.
- Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak “menunggang kuda”.
- Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain.
- Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin.
- Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.
2. Cara PRAGUE TERBALIK
Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap simfisis.
Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut.
Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.
Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.
Mekanisme Persalinan Letak Sungsang
Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:
Tipe dari presentasi bokong:
- Presentasi bokong (frank breech)
- Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech)
- Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling)
Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.
Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
Jika bokong tidak mengalami kemajuan selama kontraksi berikutnya, episiotomi dapat dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut.
Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.
Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
Jika kaki janin telah keluar, penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat dilahirkan.
